保険外負担料金（文書料）のお知らせ
当院では、下記の文書作成等については自費（保険外負担）での取り扱いとなります。
ご依頼の際は受付にてお申し出ください。
お預かりから完成まで、最長で3週間ほどお時間を頂いております。
出来上がり次第、お預かり時にお伺いした番号へご連絡いたします。
| 通院証明書 | 1,100円/通 |
|---|---|
| 学校指定証明書 | 1,100円/通 |
| おむつ使用証明書 | 1,100円/通 |
| 労働者災害補償保険請求書 | 2,000円/通 |
| 一般診断書（当病院様式） | 3,300円/通 |
| ハローワーク提出用診断書 | 3,300円/通 |
| 傷病証明書 | 3,300円/通 |
| 県公安委員会提出用診断書 | 3,300円/通 |
| 児童扶養手当現況届 | 3,300円/通 |
| 受診状況証明書 | 3,300円/通 |
| 保育施設入所申込用診断書 | 3,300円/通 |
| 教育委員会提出用診断書 | 3,300円/通 |
| 休職診断書 | 3,300円/通 |
| 復職診断書 | 3,300円/通 |
| 医療照会書（簡易なもの） | 3,300円/通 |
| 特別児童扶養手当認定診断書 | 5,500円/通 |
| 精神障がい者保健福祉手帳診断書 | 5,500円/通 |
| 家庭裁判所提出用診断書（成年後見用等） | 5,500円/通 |
| 特別障がい者手当認定診断書 | 5,500円/通 |
| 労働者災害補償保険診断書 | 5,500円/通 |
| 療育手帳用診断書 | 5,500円/通 |
| 通院精神医療用診断書 | 5,500円/通 |
| 学校指定（休職等）診断書 | 5,500円/通 |
| 復職診断書（A3） | 5,500円/通 |
| 生命保険会社指定 医師意見書 | 5,500円/通 |
| 生命保険診断書 | 5,500円/通 |
| 医療照会書（検査結果、所見を伴うもの） | 5,500円/枚 ※ |
| 通院精神医療・福祉手帳同時申請用診断書 | 8,800円/通 |
| 障がい年金診断書 | 8,800円/通 |
※1枚につき5,500円（6枚構成の場合：33,000円）